Strona główna
O nas
Oferta
Cennik
Blog
Kontakt
Zarezerwuj
Strona główna
O nas
Oferta
Cennik
Blog
Kontakt
Zarezerwuj
Home
Interaktywna dieta mobilna krok 2
Witamy w Rymkiewicz system
Dbając o jakość wykonanej przez naszych specjalistów usługi prosimy o dokładne wypełnienie ankiety. Ze względu na to, że usługa świadczona jest on-line poniższy jadłospis stosujesz na własną odpowiedzialność. Specjalista skontaktuje się z Tobą w razie pytań i wątpliwości dotyczących wypełnionej ankiety.
Imię i nazwisko
Adres e-mail
Numer kontaktowy
Wykonywany zawód
Rodzaj diety
7- dniowa
14- dniowa
Tryb pracy:
Fizyczna
Umysłowa
Cel dietetyczny – zdrowie
Chce dobrze i zdrowo się odżywiać
Mam problemy trawienne
Mam chorobę dietozależną
Mam złe wyniki badań krwi
Szukam pomocy w chorobie
Będę mamą
Karmię
Chce zadbać o zdrowie dziecka
Mam nowotwór
Jestem palaczem i chce rzucić palenie
Nie dotyczy
Cel dietetyczny – odchudzanie / sylwetka
Chce zmniejszyć masę ciała
Chcę zredukować tkankę tłuszczową
Chce przybrać na masie ciała
Chcę poprawić jędrność ciała
Nie dotyczy
Ile ważysz?
Ile chcesz ważyć?
Cel dietetyczny – sport
Potrzebuję dietę pod sport
Chce zbudować masę mięśniową
Chcę zredukować tkankę tłuszczową
Nie dotyczy
Cel dietetyczny – psychika
Mam depresję (obniżony nastrój, złe samopoczucie)
Mam zaburzenia odżywiania (anoreksję, bulimię)
Kompulsywnie objadam się
Jem nocą w sposób niepohamowany
Za bardzo chce zdrowo odżywiać się
Mam chorobę somatyczną o podłożu psychologicznym (psychosomatyczną)
Mam stany lękowe
Odczuwam senność
Jestem nadpobudliwy-a psychoruchowo
Moje dziecko jest niejadkiem
Nie dotyczy
Inne
Dlaczego chcesz to osiągnąć?
Tryb dnia (godziny):
Pobudka
Śniadanie
II śniadanie
Obiad
Kolacja
Sen
Praca zmianowa:
Nie dotyczy
Tak
Nie
Godziny pracy:
Przerwy:
Aktywność fizyczna (aktualnie, w ostatnim miesiącu):
nie ćwiczę
raz dziennie
kilka razy dziennie
raz w tygodniu
2 razy w tygodniu
3 razy w tygodniu
1 na tydzień
1 na miesiąc
Inne
Ile czasu trwa Twój trening?
nie dotyczy
15min.
30min.
45min.
1h
1,5h
Inne
Czy trenujesz z pulsometrem?
nie dotyczy
tak
nie
Rodzaj aktywności fizycznej jaką uprawiasz:
w ogóle nie uprawiam
aerobik
squash
tenis
aqua aerobic
zumba
jazda konna
bieganie
gimnastyka w domu
spacer
ćwiczenia na siłowni
zajęcia taneczne
sporty sezonowe
jazda na rowerze
nordic walking
sporty walki
pływanie
joga
ścianka wspinaczkowa
marszobieg
pilates
aktywność codzienna
Inne
Przyjmowane leki, suplementy diety:
Zaznacz choroby, które są zdiagnozowane (jeśli masz tylko podejrzenie danej choroby umieść ta informacje w “inne” na końcu):
nie mam żadnych chorób
hashimoto
gravesa-basedowa
insulinooporność
toczeń
stwardnienie rozsiane
reumatoidalne zapalenie stawów
zaburzenia gospodarki hormonalnej
łuszczyca,
choroba addisona
cukrzyca typu I i II
choroby metaboliczne
nadciśnienie
niskie ciśnienie
celiakia
wirusowe zapalenie wątroby
kamica pęcherzyka żółciowego
miażdżyca
osteoporoza
schorzenia nerek
problemy sercowo-naczyniowe
choroba wrzodowa żołądka
choroba wrzodowa dwunastnicy
choroby przełyku
refluks
zespół jelita drażliwego
uchyłkowatość jelita grubego
zespół złego wchłaniania
nowotwór
Inne
Krok 1 z 3
Dalej
Witamy w Rymkiewicz system
Dbając o jakość wykonanej przez naszych specjalistów usługi prosimy o dokładne wypełnienie ankiety. Ze względu na to, że usługa świadczona jest on-line poniższy jadłospis stosujesz na własną odpowiedzialność. Specjalista skontaktuje się z Tobą w razie pytań i wątpliwości dotyczących wypełnionej ankiety.
Zaznacz objawy, które obserwujesz u siebie:
nadpobudliwość
spadek masy ciała
kołatanie serca
okresowe osłabienia mięśni
biegunki
nadmierna potliwość
drżenie rąk
wysuszenie skóry (zwłaszcza na łokciach i kolanach)
obrzęki
wzrost masy ciała
zaparcia
osłabienie
obniżony nastrój
łamliwość i wypadanie włosów
obniżenie tembru głosu
nadmierne pragnienie
częste korzystanie z toalety
częste infekcje układu moczowo-płciowego
zmęczenie
senność
niski wzrost i masa ciała
bóle brzucha
próchnica
częste afty, zapalenia kącików ust i języka
nieprzyjemny zapach z ust
nudności i wymioty
wzdęcia i uczucie pełności
bóle brzucha i kolki po spożyciu pokarmów mlecznych
przelewanie i odbijanie
nadmierna ilość gazów jelitowych
szorstkość skóry
rumienie
wysypki
duszności
kaszel
katar
opuchlizna po spożyciu danego produktu (język, wargi, itp.)
zgaga
kwaśne odbijanie
Inne
Alergie (w tym pokarmowe):
Ile płynów spożywasz w ciągu dnia? (W litrach)
woda
soki
kawa
herbata
Inne
Kiedy występuje największa ochota na jedzenie?
rano
w południe
po południu
wieczorem
w nocy
Kiedy zdarza Ci się podjadać między posiłkami zaplanowanymi?
rano
w południe
po południu
wieczorem
w nocy
nie podjadam między posiłkami
Produkty podjadane
Stosowane używki:
tytoń
alkohol
nie stosuję
Inne
Wymień produkty, z których nie jesteś w stanie zrezygnować?
Gdzie najczęściej spożywasz posiłki?
dom
praca
w trasie
na mieście
Inne
Jaka atmosfera towarzyszy spożywaniu posiłków oraz w jakich okolicznościach je spożywasz?
szybko
uważnie i w skupieniu
wolno
przy telewizji
przed komputerem
rozmawiając przez telefon
brak koncentracji
Inne
Czy spożywasz fast foody i jak często?
Tak
Nie
Jeżeli tak
raz dziennie
kilka razy dziennie
raz w tygodniu
2 razy w tygodniu
3 razy w tygodniu
1 na tydzień
1 na miesiąc
Inne
Czy ktoś w rodzinie ma nadwagę, otyłość?
Tak
Nie
Czy ktoś w rodzinie choruje/chorował/-a?
cukrzyca
nowotwór
nadciśnienie
wrzody żołądka
nie dotyczy
Inne
Czy spożywasz słodycze? Jak często?
tak
nie
Jeżeli tak
raz dziennie
raz w tygodniu
2 razy w tygodniu
3 razy w tygodniu
1 na tydzień
1 na miesiąc
Inne
Czy stosowałeś/-aś jakieś diety? Jakie? Kiedy?
Czy obecnie jesteś na jakiejś diecie?
Tak
Nie
Jak często wypróżniasz się?
raz dziennie
kilka razy dziennie
raz w tygodniu
2 razy w tygodniu
3 razy w tygodniu
1 na tydzień
Inne
Krok 2 z 3
Wstecz
Dalej
Witamy w Rymkiewicz system
Dbając o jakość wykonanej przez naszych specjalistów usługi prosimy o dokładne wypełnienie ankiety. Ze względu na to, że usługa świadczona jest on-line poniższy jadłospis stosujesz na własną odpowiedzialność. Specjalista skontaktuje się z Tobą w razie pytań i wątpliwości dotyczących wypełnionej ankiety.
Lubię:
Warzywa
Owoce
Mięso
Ryby i owoce morza
Nabiał
Jaja
Grzyby
Zboża
Strączkowe
Nie lubię:
Warzywa
Owoce
Mięso
Ryby i owoce morza
Nabiał
Jaja
Grzyby
Zboża
Strączkowe
Kto, co jest odpowiedzialny/-e za zmianę Twojej masy ciała?
ja
rodzina
partner
przyjaciel
znajomi
Inne
Czy są jakieś sytuacje, które powodują, że zachowujesz się inaczej w stosunku do jedzenia?
imprezy okolicznościowe
w ukryciu
wśród ludzi
przy rodzinie
po stresującym dniu
Inne
Czy często myślisz o jedzeniu w skali całego dnia?
ciągle
kiedy jest posiłek
między posiłkami
w ogóle nie myślę
Inne
Określ na skali od 0- 10 (mała- duża):
motywacja do osiągnięcia celu (mała- duża)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
poziom stresu (niski- wysoki)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
szansa na osiągnięcie sukcesu (mała- duża)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Uwagi:
Wyniki badań:
Morfologia z rozmazem
Lipidogram
Glukoza i insulina na czczo
Mocz ogólny
Próby wątrobowe (ASPAT, ALAT)
Żelazo
TSH, FT3, FT4
Inne
Wyślij Nam swoje wyniki badań i/lub analizę składu ciała, jeśli posiadasz taki wynik w wersji elektronicznej.
Krok 3 z 3
Wstecz
